Für Kopfhaut- & Haaranalyse

Anrede*-FrauHerr

Name*

Email*

Straße*

PLZ/Ort*

Telefon-/Mobilnummer

Geburtsdatum

Haarlänge-KurzMittelLang

Kopfhaut- & Haaranalyse-KopfhautanalyseKopfhaut- & Haaranalyse

Haarfarbe
-hellblondmittelblonddunkelblondbraunschwarzhellrotdunkelrotgrau/weiß

Haarstruktur
-FeinNormalKräftig

Sind Sie Raucher?-JaNein

Haben Sie viel Stress?-JaNein

Nehmen Sie regelmäßige Mahlzeiten zu sich?-JaNein

Machen Sie viel Sport?-JaNein

Haben Sie Hautprobleme?-JaNein

Hat Ihre Kopfhaut einen Belag (z.B. Schuppen)?-JaNein

Leiden Sie unter Kopfhautjucken?-JaNein

Haben Sie Schuppen?-JaNein

Haben Sie übermässigen Haarausfall?-JaNein

Wie viele Haare fallen Ihnen aus?-ca. 100oder mehr

Haben ausgegangenen Haare ein weißes Käppchen?-JaNein

Wird Ihr Haar immer feiner?-JaNein

Ist Ihre Kopfhaut druckempfindlich?-JaNein

Nehmen Sie regelmässig Medikamente?-JaNein

In welchen Abständen waschen Sie Ihre Haare?-täglichca. 2 Wochegrößere Abstände

Wird Ihr Haar chemisch behandelt? (z.B. tönen, färben, Dauerwelle)-janein

Falls ja, reagiert Ihr/e Haar/Kopfhaut während oder nach dieser Behandlung mit:-JuckenHaarbruchHaarausfall

Wieviel Wasser trinken Sie täglich?-ca. 1 lca. 2 l3 l & mehr

Brechen Ihre Haare leicht ab? Spliss?-JaNein

Fetten die Haare bzw. die Kopfhaut schnell nach?-JaNein

Warum waschen Sie die Haare?-weil sie fettig sindweil Sie sie frisch haben wollen